Aordi aneurüsmi ravi

Ülevaade - konservatiivne

Aordi aneurüsmi konservatiivne ravi hõlmab ootamist regulaarsete ultraheliuuringutega. Teraapia on näidustatud peamiselt väikeste ja III tüüpi aneurüsmide korral. Aordi aneurüsmi suurus ei tohi suureneda rohkem kui 0,4 cm aastas. Lisaks tuleb ravida kaasnevaid või põhjustavaid haigusi. Vee rõhu reguleerimine on hädavajalik. Aneurüsmiga patsientide vererõhk peaks olema maksimaalselt 120: 80 mmHg.

Ülevaade - sekkumised

Radioloogiline ravi võib olla näidustatud noorematel patsientidel, kellel on väikesed aneurüsmid või laskuva aordi trauma. Sel juhul avatakse kujutisega paralleelselt kubeme anum, kateetri abil sisestatakse vaskulaarsüsteemi plastikkattega toru (stent) ja suunatakse aneurüsmi kohale.
Selle teraapia üheks eeliseks on kalli operatsiooni vältimine, puuduseks on aneurüsmi koha vähenenud tihendamine. Kirurgiline ravi on vajalik, kui aneurüsm on sümptomaatiline või rebenenud (erakorraline operatsioon).
Mittesümptomaatilised aneurüsmid võivad teatud tingimustel vajada ka operatsiooni (vt allpool).

Aordi aneurüsmi operatsioon

Kõigepealt avatakse operatsiooni ajal rind ja näidatakse veresooni. Operatsiooni ajal on vaja eraldada kahjustatud anum ülejäänud vereringest, et operatsiooni saaks läbi viia ilma verejooksuta (aordi klammerdamine).
Siin kasutatakse nn südame-kopsumasinat, mis suunab vere, mis tavaliselt voolab läbi peaarteri. Koti kujuliste aneurüsmide korral eemaldatakse mõhk ja ülejäänud õmmeldakse kinni.
Lühikeste aneurüsmide korral viiakse pärast punniku eemaldamist peaarteri vabastatud otsad uuesti kokku ja õmmeldakse.
I ja II dissekaani tüüpi aneurüsmid tarnitakse plastproteesiga. Selleks töödeldakse proteesi vahetult enne operatsiooni nn verevannis. See põhjustab vere voolamist ja plastiku sulgemist. Operatsiooni ajal viiakse see niinimetatud stent seejärel kohta, kus asub aneurüsm.
Selleks tuleb see avada, sisestada stent ja seejärel õmmelda selle kohale aneurüsm.

Loe teema kohta lähemalt Aordi proteesimine.

Millal vajate operatsiooni?

Operatsiooni näidustuseks on suurenenud rebenemisoht, st aordi aneurüsmi rebenemine. Spontaanse rebenemise tagajärjel suremise oht peab olema suurem kui operatsiooni oht. Põhimõtteliselt peetakse asjakohase riski piiriks üle 5 cm läbimõõduga aneurüsmi.
Mida rohkem on riskitegureid, seda tõenäolisem on operatsioon. Muud tegurid on:

  • Aneurüsmi suurenemine rohkem kui 1 cm aastas
  • ebakorrapärased punnid seinal
  • järelejäänud verevool vales valendikus
  • kõrge vererõhk
  • krooniline kopsuhaigus (KOK)
  • Aordi põletik
  • Nikotiini tarbimine
  • perekondlik kogunemine.

Mittesümptomaatilised aneurüsmid on ka näidustus operatsiooniks, kui

  • patsiendid on nooremad kui 70 aastat ja neil pole operatsiooni riskifaktoreid.
  • see on eakas patsient, kelle aneurüsmi suurus on suurem kui 5-6 cm.
  • kui Marfani sündroomiga patsientidel on aneurüsm läbimõõduga üle 4 cm.

Lõpliku otsuse operatsiooni kohta peaks tegema kogenud veresoontekirurg, arvestades kõiki patsiendi riskifaktoreid ja muid haigusi.

Millised on erinevad kirurgilised meetodid?

Põhimõtteliselt saab vahet teha avatud kirurgilisel protseduuril ja nn endovaskulaarse aneurüsmi eliminatsioonil (lühidalt EVAR). Reeglina eelistatakse minimaalselt invasiivset EVAR-i, kuna see on patsiendile vähem stressi tekitav kui suur, avatud protseduur. Pikas perspektiivis tasakaalustavad mõlema meetodi eelised ja puudused siiski üksteist.

EVAR-is kasutatakse kateetriprotseduuri, mis sarnaneb stendi implanteerimisega pärast infarkti, proteesi sisestamiseks läbi sisemise arteri (nn.Stentne siirik), mis on jõudnud aneurüsmini, et seda ületada pärast stendi siiriku kasutamist. Selleks peavad siiski olema teatud tingimused, näiteks teatud kaugus aordist hargnevate veresoonteni, arterite madal lubjastumine või hea neerufunktsioon. Stendi siiriku kontrollimiseks tuleb regulaarsete ajavahemike järel läbi viia CT kontroll, mis on aga noorte patsientide jaoks sageli välistav kriteerium.

Avatud protseduuri saab valida keerukamate aneurüsmide või noorte patsientide jaoks. Kõhuõõnsus avatakse kas kõhu sisselõikega (mediaalne laparatomia) või kubeme sisselõikega (juurdepääs retroperitoneaalsele sisenemisele), elundid lükatakse ettevaatlikult kõrvale ja aort paljastatakse, nii et terveid veresoonte seinu oleks jälle näha üla- ja alaosas. Seejärel klammerdatakse aort kinni ja aneurüsm asendatakse vaskulaarse proteesiga. Kui rindkere südames asuvas aordis on aneurüsm, tuleb kasutada südame-kopsumasinat.

Operatsiooni kestus

Operatsiooni kestus sõltub suuresti valitud protseduurist. Minimaalselt invasiivne EVAR võtab tavaliselt vähem aega kui avatud kirurgiline protseduur, kuna juurdepääs kubeme kaudu aordile on otsesem ja kiirem. EVAR võtab keskmiselt poolteist kuni kaks tundi ja avatud operatsioon võtab sõltuvalt komplikatsioonist vähemalt kolm või kauem.

Operatsiooni riskid

Esiteks eristatakse otseselt operatsiooniga seotud riske ja aastaid hiljem tekkida võivaid riske.

Otsene perioperatiivne risk on avatud menetluse korral oluliselt suurem kui EVAR-i korral. Nagu iga protseduuri puhul, on üldised ohud

  • Verejooks,
  • Närvide vigastus,
  • Armistumine ja
  • Infektsioonid.

Avatud kirurgias on verekaotuse või kõhuorganite verevarustuse vähenemise oht olulisem kui EVAR-i korral. Samuti on suurem aordi ümbritseva närvipõie kahjustamise tõenäosus, mis võib põhjustada ejakulatsiooni häireid.
Teisest küljest on EVAR-iga suurem oht, et protees aja jooksul lahti ja libiseb aordis (nn nihestus). Lisaks võib niinimetatud endoleakse esineda sagedamini kui avatud kirurgia korral, kus aneurüsm varustatakse uuesti stendile siirdatud siirusest hoolimata verega.
Mõlema protseduuri korral võivad pikemas perspektiivis areneda uued aneurüsmid, eelistatult sisestatud proteesi servades, samuti õmbluste puudulikkus koos eluohtliku kõhuverejooksuga.

Suremise oht avatud operatsiooni korral on keskmiselt 5-7%, spetsialiseeritud keskuses ja vähem riskitegureid on see väiksem. Otse EVAR-iga suremise risk on mõnevõrra madalam, kuid pikemas perspektiivis kaob suremus EVAR-iga suurenenud komplikatsioonide tõttu võrreldes avatud operatsiooniga. Viie aasta pärast on umbes 60–75% patsientidest endiselt elus.

Milliseid ravimeid kasutatakse?

Aordi aneurüsmi kõige olulisem ravimteraapia on vererõhu reguleerimine. Kuna kõrge vererõhk (hüpertensioon) soodustab aneurüsmi rebenemist, tuleb vererõhk rangelt seada väärtustele, mis jäävad alla 120–140 mmHg süstoolse kuni 90 mmHg diastoolse. Kasutatakse ka regulaarseid vererõhuravimeid, nn antihüpertensiivseid ravimeid. Neid manustatakse vastavalt teatud taseme skeemile, toetudes üksteisele, sõltuvalt hüpertensiooni raskusest ja kontrollimatusest. ACE inhibiitorid, näiteks nt. Ramipriil või AT1 antagonistid, nt. Kandesartaan. Beeta-blokaatoreid (nt metoprolooli) antakse sageli kombinatsioonis. Vere lipiide alandavatel ravimitel, näiteks statiinidel, on samuti positiivne mõju, kuna need peatavad veresoonte seina muutuste progresseerumise.

Loe lähemalt antihüpertensiivsed ravimid.

Milliseid ravimeid ei tohiks anda?

Kuna beeta-blokaatoreid kasutatakse sageli raviks, on kaltsiumi antagoniste nagu Verapamiil või diltiaseem. See tuleneb mõlema ravimi farmakoloogilistest omadustest.
Vere vedeldava ravimi kasutamine tuleb igal konkreetsel juhul eraldi otsustada. Need on pärast siiriku paigaldamist kohustuslikud. Üldiselt on nikotiinil siiski oluline negatiivne mõju aordi aneurüsmi kulgemisele ja tubakast hoidumisele ning mis tahes vormis nikotiin on aordi aneurüsmi korral väga soovitatav.

Aordi aneurüsmi profülaktika

Peale optimaalse vererõhu seadistuse (max: 120: 80 mmHg) ei saa te ise aordi aneurüsmi teket mõjutada. Oluline on arterioskleroosi võimalikult kaua edasi lükata, järgides sobivat eluviisi, aneurüsmi võimalikult varakult ära tunda profülaktiliste ultraheliuuringute abil ja jälgida selle kulgu (eriti kui on olemas geneetiline eelsoodumus).

Nad saavad teada, kuidas vererõhku alandada.