Medulloblastoom

sissejuhatus

Medulloblastoom on pahaloomuline, embrüonaalne Ajukasvaja kohta Tserebellum, mis vastavalt WHO kasvajate klassifikatsioonile des Kesknärvisüsteem klassifitseeritakse kõige rängemaks, s.o IV astmeks. Vaatamata hindele on tal prognoos üsna hea. 30% juures on medulloblastoom kõige tavalisem ajukasvaja lastel ja noorukitel.

Epidemioloogia

Ajukasvajate esinemissagedus on üldiselt umbes 50 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas; primaarsete ajukasvajate seas on medulloblastoom üsna haruldane kasvaja tüüp, kus 5%. Sellegipoolest on see 30% -l kõige sagedasem ajukasvaja lastel ja noorukitel: uute juhtude arv on 0,5 juhtu 100 000 alla 15-aastase lapse kohta.

Keskmine alguse vanus on 7 aastat, poisse haigestutakse 2–3 korda sagedamini kui tüdrukuid. Ligikaudu veerand medulloblastoomidest toimub noore täiskasvanueas, 70% haigestunutest on nooremad kui 16 ja väga vähesed on üle 50-aastased.

lokaliseerimine

Medulloblastoom asub peamiselt väikeajus, väikeaju keskel. Allapoole kasvades täidab see neljanda vatsakese, aju õõnsuse, mis on täidetud tserebrospinaalvedelikuga (liquor cerebrospinalis), ja pressib aju kõige tagumist osa ehk medulla oblongata. See surub väikeaju ussi ülespoole ja surub selle esiosa vastu kõva ajukelme osa (tentoorium).

Metastaasid

Rakud eralduvad medulloblastoomist kergesti ja levivad vedeliku kaudu. Kasvajarakkude levik loob uusi kasvajaid ka keha teistes kohtades. Medulloblastoom võib levida mööda kesknärvisüsteemi närvivedeliku (vedeliku) kaudu. Sel viisil võivad ajukelmetel või lülisambakanalis areneda niinimetatud tütarkasvajad (metastaasid) ja põhjustada täiendavaid probleeme. Kolmandikul patsientidest leitakse esialgsel diagnoosimisel sellised tütarkasvajad (metastaasid). CSF-is esinevad metastaasid 15–40% juhtudest, väljaspool närvisüsteemi (ekstraneuraalsed) metastaasid on medulloblastoomi korral üsna haruldased, kuid 4% esineb peamiselt luudes ja lümfisõlmedes, aga ka maksas ja kopsudes.

Välimus

Medulloblastoom on tavaliselt eristuv pehme tuumor hallikasvalge lõikepinnaga, kuid võib mõnikord olla teravalt piiritletud ja jäme. Suurematel kasvajatel on keskpunktid, kus tegelikult aktiivsed rakud surevad (nekroos).

Mikroskoopiliselt koosneb klassikaline medulloblastoom tihedalt pakitud rakkudest, millel on ümarad kuni ovaalsed, tugevalt püsivad (hüperkromaatilised) tuumad, ümbritsetud vähese tsütoplasmaga. Mõnikord segatakse ka vähem stabiilsete rakutuumadega ümaraid rakke. Vähem kui kolmandikul juhtudest leitakse tüüpilisi pseudo-rosette, mida nimetatakse Homer-Wrighti rosettideks. Need koosnevad kasvajarakkudest, mis on paigutatud tsütoplasma keskpunkti ümber olevasse rõngasse, mille raku tuumad asuvad servas (perifeerses). Paljud rakud on ka raku tuuma jagunemise (mitoosi) protsessis või lihtsalt suremas (apoptoos).

Klassifikatsioon

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on välja töötanud klassifikatsiooni, mis klassifitseerib ajukasvajad. Eristatakse 1. kuni 4. klassi. Klassifikatsiooni aluseks on peamiselt kasvaja kasvukäitumine:

• 1. astme kasvajad kasvavad aeglaselt ja on enamasti healoomulised.
• 2. astme kasvajad on valdavalt healoomulised, kuid mõned neist koosnevad juba pahaloomulistest rakkudest ja võivad levida ka edasi, seega on 2. astme kasvajad endiselt healoomulised kasvajad, millel on kalduvus degenereeruda.
• Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) kasvajate klassifikatsiooni kohaselt on 3. astme kasvajad pahaloomulised ajukasvajad. Kuigi 3. astme kasvajad on juba pahaloomulised, kasvavad nad pisut aeglasemalt kui 4. astme kasvajad.
• 4. astme kasvajaid iseloomustab eriti kiire kasv

Määratluse järgi on medulloblastoom alati 4. astme kasvaja, kuna see on pahaloomuline, levib kiiresti ja ravimata jätmise korral viib kiiresti surma.

põhjused

Medulloblastoom on üks embrüonaalsetest kasvajatest (primitiivsed neuroektodermaalsed kasvajad), seega areneb see embrüonaalsetest, ebaküpsetest rakkudest. Rakkude degeneratsiooni põhjused on endiselt suures osas selgitamata. Enamikul juhtudel areneb kasvaja spontaanselt.

Geneetiliste tegurite roll ajukasvajate arengus on viimastel aastatel muutunud üha olulisemaks, isegi kui need pole enamiku ajukasvajate puhul asjakohased. Medulloblastoomide korral kirjeldatakse sageli muutusi 17. kromosoomi pika haru (q haru) osas. Selles kromosoomis asub p53 tuumori supressorgeen, mis kodeerib p53 valku. p53 kontrollib rakutsüklit ja muutused valgus (mutatsioonid) põhjustavad pahaloomuliste kasvajate kasvu (progresseerumist). Kuid kasvaja arengu keerulist protsessi mõjutavad ka muud geenid.

Ajukasvajatest arenevad üha enam ka kasvufaktorid ja kasvufaktorite retseptorid, mis viib kasvajate erakordselt kiire kasvuni.

Sümptomid

Kõige tavalisemad esmased sümptomid on peavalu ja iiveldus Oksendadapõhjustatud kolju suurenenud rõhust (koljusisene) ja peaaju veevoolu häirimisest (tserebrospinaalvedeliku ringlus). Lisaks põhjustab vedelikuvoo takistamine mõlemal küljel turset (tursed) nägemisnärvi väljumiskoht (Kongestiivne papilla) ja seega nägemise märkimisväärne halvenemine kuni 6 või 7 Dioptrid Kuna lapse kolju võib selles vanuses ikkagi laieneda, ilmnevad kolju üldise rõhu sümptomid suhteliselt hilja. Kui püsivad peavalud on sisse seatud, on kasvaja tavaliselt juba ulatunud. Esialgsete sümptomite hulka kuuluvad ka kõnnakuhäired (Ataksia), mida lapsed proovivad tasakaalustada, toetades neid kätega ning seistes ja jalutades ettevaatlikult jalgadest lahus. Sageli hoiavad nad oma pead piiratud asendis, mis on veidi ettepoole kaldu. Teised tüüpilised sümptomid on pearinglus, kahekordne nägemine, halvatuse tunnused, tuimus näos ja näolihaste halvatus (näo parees), mis on tingitud näonärvi (näonärvi) funktsionaalsest häirest.

Sümptomite ilmnemise ajal (kliiniline ilming) esinevad metastaasid juba 50% -l patsientidest.

Lisateavet leiate meie teema alt: Ajukasvaja tunnused.

diagnoosimine

Medulloblastoomi diagnoosimisel, nagu kõigi ajukasvajate puhul, on lisaks meditsiinilisele läbivaatusele eriti olulised ka pildistamine.

in Kompuutertomograafia (CT) Medulloblastoomid esinevad suurenenud optilise tihedusega (hüperdense) massidena, mis ulatuvad neljanda vatsakese. Optilist tihedust saab veelgi suurendada, manustades kontrastainet - ainet, mis suurendab pildi kontrastsust, nii et kasvajat saab veelgi paremini ära tunda. Medulloblastoomid koosnevad tahkest kasvajakoest, millel on juhuslik nekroos.

in Magnetresonantstomograafia (MRI) medulloblastoomi saab veelgi paremini näidata: Pikisuunas (T1 pilt) on medulloblastoomil vähendatud optiline tihedus (hüpotensiivne), ristvaates suurenenud optiline tihedus (hüpodense). Ajukellast on seda lihtne eristada. Selge kontrastaine omastamine on tüüpiline medulloblastoomidele ja näitab kasvaja ulatust ajutüves paremini kui CT korral. MRT-d saab kasutada ka metastaaside tuvastamiseks vedelikus või vatsakestes. Lülisambakanalis metastaaside kuvamiseks (lülisamba metastaasid) on vaja kõrge eraldusvõimega, suure kontrastsusega MRI-pilte.

Lisaks uuritakse patsiendi CSF-i kasvajarakkude suhtes (CSF-tsütoloogia). Alkohol saadakse vedelikpunktsiooni abil, mille käigus vedelik eemaldatakse vedelikuruumist. CSF-i ekstraheerimise kõige levinum vorm on Nimme punktsioonmis võetakse selgroo alumisest kanalist. Kasvajarakkude avastamine on seotud ebasoodsa prognoosiga, kuid selgroo kanali metastaaside ulatuse kohta ei ütle see midagi. CSF-i tsütoloogia on oluline embrüonaalsete kasvajate, näiteks medulloblastoomide, ependüoomide või pinealoomide diferentsiaaldiagnostikas, kui kasvaja tüüpi ei saa pilditehnikate abil usaldusväärselt diagnoosida.

Diferentsiaaldiagnostika

Medulloblastoome tuleb eristada sarnastest väikerakulistest embrüonaalsetest kasvajatest nagu neuroblastoomid, ependümblastoomid, pinealoomid ja lümfoidkoe kasvajad (lümfoomid).

teraapia

Teraapia seisneb kasvaja kõige radikaalsemas kirurgilises eemaldamises ja sellele järgnevas suurtes annustes kiiritamisest 40 halliga, tagumise fossa ja kogu tserebrospinaalvedeliku ruumi (neurotelje) otsese kiiritamisega. Mitte iga kasvaja ei reageeri kiirgusele hästi. Medulloblastoomid on aga kiirgustundlikud kasvajad. See tähendab, et kasvajarakud hävitatakse tõhusalt kiirguse toimel. Kuna ajukasvajad infiltreeruvad sageli ümbritsevasse närvikoesse, ei saa neid operatsiooni ajal tavaliselt täielikult eemaldada. Ülejäänud kasvajarakud tapetakse ainult kiiritamisega. Seetõttu paraneb radiatsiooni kaudu patsiendi prognoos märkimisväärselt. Kuna medulloblastoom moodustab sageli kogu kesknärvisüsteemis tütrekesi, otsustatakse tavaliselt aju ja seljaaju kiiritada suurel alal. Kuna medulloblastoomid on kiirguse suhtes väga tundlikud, saab seda ravida enam kui 50% juhtudest.

Operatsioonijärgse kiirguse ja keemiaravi kombinatsioon andis positiivseid tulemusi korduvuse ja ellujäämise määra osas ning võib olla isegi raviv. Keemiaravis manustatakse lämmastiku uurea rühma, näiteks CCNU, raku jagunemist pärssivaid aineid (tsütostaatikume), aga ka vinkristiini ja tsisplatiini. Alla 3-aastastel lastel võib keemiaravi lükata kiirguse tekkimise aega ja mõnel juhul isegi asendada radiatsiooni

profülaktika

Kuna glioblastoomide tekke riskifaktorid ja käivitajad pole suuresti teada, puuduvad selle ennetamiseks soovitused. Üldiselt on soovitatav vältida tarbetut kiirgust (eriti lastel), samuti kokkupuudet vähki põhjustavate kemikaalide ja saasteainetega, isegi kui keskkonnategurid mängivad vaid olulist rolli Ajukasvajad mängima.

prognoos

Patsientidel, kellel on kasvaja täielik resektsioon, puuduvad CSF-i metastaaside tunnused ja CSF-i kasvajarakud (negatiivne CSF-tsütoloogia), kes on saanud operatsioonijärgselt kombineeritud kiiritusravi ja keemiaravi, on suhteliselt hea prognoos hoolimata medulloblastoomide suurest pahaloomulisusest. Kuid kasvaja kordumine või kasv (retsidiiv) on tavaline.

Medulloblastoomidel, mis avalduvad alles täiskasvanueas, on parem prognoos ja metastaasid harvemini.

Ravimata jätmise korral on ellujäämisaeg lühike.

Milline on kordumise määr?

Retsidiiv on kasvaja kordumine pärast algselt edukat ravi. Kuigi kasvaja hävitati täielikult operatsiooni, radiatsiooni ja keemiaravi abil, võivad üksikud kasvajarakud ellu jääda ja uuesti kasvada. Kui kasvaja ilmneb uuesti samas kohas, nimetatakse seda lokaalseks kordumiseks. Umbes kolmandik lastest kannatab selle saatuse käes. Eriti väikestel lastel, kelle kasvajatest olid diagnoosi seadmise ajal juba tütarkasvajad moodustunud, on väga kõrge kordumise määr. Vanematel (üle 4-aastastel) lastel, kellel pole metastaase, on kordumise määr madal ja seetõttu on parem prognoos.

Relapsi tekib tavaliselt esimese kahe aasta jooksul pärast ravi algust. Kaheaastane elulemus on keskmiselt 70%, viieaastane elulemus umbes 50–70%, kümneaastane elulemus umbes 50% ja isegi kümne aasta pärast on umbes kolmandik patsientidest endiselt taastekkimata.

Kokkuvõte

Medulloblastoomid kasvavad kiiresti, pahaloomulised kasvajad lapsepõlves ja noorukieas, mis pärinevad väikeaju ussist ja võivad metastaaseeruda vedelikuruumi. Sümptomiteks on oksendamine, langusega kalduv ataksia ja nägemiskaotusega kongestiivsed papillid. Diagnoosimiseks kasutatakse CT ja MRI. Teraapia hõlmab kasvaja kõige täielikku kirurgilist eemaldamist (täielik resektsioon), kiiritusravi ja keemiaravi. Kogu kesknärvisüsteemi operatsioon ja sellele järgnev kiiritamine annavad suhteliselt soodsa prognoosi.