Subarahnoidaalne hemorraagia

sissejuhatus

Subarahnoidaalne hemorraagia ehk lühidalt SAB kirjeldab verejooksu kolju niinimetatud subaraknoidsesse ruumi vereringe purunemise tõttu. See on meditsiiniline hädaolukord, mida arst peaks kohe ravima.

Sümptomid

Kolju ei saa luude tõttu laieneda, nii et igasugune rõhu suurenemine põhjustab massilisi sümptomeid, kuna ajus on vähe võimalusi rõhust kõrvale hoida ja ajukelmed ei saa venitada. Suurenenud rõhk ajus võib põhjustada kiiret surma, surudes ajutüve olulised vereringekeskused.

Ligikaudu 50% mõjutatud isikutest teatavad tõsistest peavaludest, mis on seletatav äärmiselt valulike ajukelme venitamisega seotud ärritusega.

Teine sümptom on teadvusetus, mis võib tuleneda kolju sisemuses ja ajustruktuurides suurenenud rõhust. Teine teadvuse ja surma põhjus on massiivsete reaktiivsete vasospasmide teisene esinemine, mis põhjustab aju struktuuride ebapiisavat varustamist verega (ja seega elutähtsa hapnikuga). See põhjustab aju piirkondade surma (isheemia).

Kaela jäikus ja oksendamine on täiendavad otsemohanoidi hemorraagia indikaatorid, kuid diferentsiaaldiagnostika töö (kas see on tõesti SAB või kas olemasolevad sümptomid viitavad ka muudele haigustele?) On hädavajalik.

Hunt ja Hess väidavad, et SAB (otsingu archanoidne hemorraagia) jaguneb raskusastmeteks 1–5 (I – V), mida saab kasutada raskusastme määramiseks.

Lisateabe saamiseks lugege ka: Ajuverejooksu sümptomid

teraapia

Kui diagnoositakse SAB (subaraknoidne hemorraagia), viiakse patsient viivitamatult intensiivraviosakonda ja ravitakse seal ravimitega (aju turse ja veresoonte spasmide vastased ravimid).

Veritsuse (korduva verejooksu) kordumise vältimiseks tehakse kirurgilist ravi:

• Lõikamine: aneurüsm suletakse klambriga
• Keerumine: aneurüsmi hävitamine plaatinamähise sisestamisega (järgmised koagulatsiooniprotsessid põhjustavad hävimist)

Loe teema kohta lähemalt: Ajuverejooksu ravi

Teraapia kõrge vererõhu jaoks

Lisaks ägedale ravile mähise või kärpimise kaudu on oluline ravida ka nn riskifaktoreid. Kõrge vererõhk on üks neist teguritest. Probleem on aga selles, et kõrge vererõhu ravi võib mõnikord põhjustada vererõhu liiga madalat. Pärast eelmist verejooksu võib see põhjustada veresoonte ahenemist ja seega verevoolu vähenemist (isheemia).
Seetõttu pole paljud arstid täiesti nõus, millise vererõhu väärtuste järgi peaks vererõhuravi toimuma. Tavaline ravim on siin näiteks Urapidil.

prognoos

Ligikaudu 1/3 kõigist kannatanutest elab selline verejooks ilma oluliste füüsiliste või vaimsete piiranguteta.
Ülejäänud 2/3 patsientidest säilitavad kahju ajukahjustused või surevad peamiselt ajuvarre (hingamiskeskus, vereringekeskus) elutähtsate keskuste kokkusurumisel või elutähtsate ajupiirkondade hapnikupuudusel (isheemia) vasospasmide tõttu.

Loe edasi teemal: Millised on ajuverejooksu järgsed taastumisvõimalused?

põhjused

See on hemorraagia ruumis, mis asub ämblikkude (arahnoidi) ja pehmete ajukelmete (pia mater) vahel ning mis on täidetud vedelikuga.
Selline verejooks tuleneb tavaliselt järsult rebenenud veresoonest (antud juhul: arterist). Selle pisara (med. Rebend) põhjus on tavaliselt nn aneurüsm.

Aneurüsm kirjeldab veresoonte seina punnumist, mille peamine komplikatsioon on see, et see võib igal ajal rebeneda. Kuni selle ajani püsib selline punn tavaliselt asümptomaatiliselt, mistõttu patsiendil kaebusi pole.
Aneurüsmid võivad olla omandatud või kaasasündinud. Omandatud aneurüsmid tekivad tavaliselt arteriaalse seina patoloogiliste muutuste tagajärjel kaltsiumiladestuste kujul, mida nimetatakse ateroskleroosiks (ka: arterioskleroos).

Kui selline veresoonte mõhk rebeneb, siseneb arterist veri subaraknoidsesse ruumi. Arteriaalsete veresoonte suure rõhu tõttu pumbatakse verd kõrge rõhu all, seega voolab anumast palju verd väga lühikese aja jooksul subaraknoidsesse ruumi.

diagnoosimine

Kuna subaraknoidne hemorraagia on väga äge kliiniline pilt koos potentsiaalselt tõsiste tüsistustega, on ülioluline tagada kiire diagnoos. Seetõttu tehakse peamiselt kompuutertomograafiat, kuna see protseduur kinnitab enamikul juhtudel kiiresti diagnoosi. Mõnel juhul võib abiks olla ka MRT. Visualiseerimiseks ja lokaliseerimiseks võib kasutada niinimetatud digitaalset subtraktsiooni angiograafiat (DSA), kus kateeter surutakse tavaliselt kubemes oleva veresoone kaudu kahtlustatava verejooksu punktini ja anumad tehakse kontrastaine abil röntgenpildil nähtavaks. Selle protseduuri eeliseks on võimalus saada ravi teatud tingimustel otse kohapeal.

Kui CT (kompuutertomograafia) tulemust ei anna, võib vajadusel teha nimmepunktsiooni. Närvivesi (Alkohol) võetud subaraknoidsest ruumist. Seejärel saab visuaalse diagnoosi abil teha kindlaks, kas CSF-is on verd. Nagu iga protseduuri puhul, on patsiendil teatav oht, teiselt poolt ei saa verejooksu asukohta peas kindlaks teha.

CT

Kompuutertomograafia on subaraknoidse hemorraagia diagnoosimise kõige tundlikum vorm. See tähendab, et KT-l on võimalik tuvastada umbes 95% verejooksust. Selle põhjuseks on asjaolu, et CT oskab eriti hästi näidata ägedat verejooksu, mis tavaliselt juhtub subaraknoidse hemorraagia korral.

Sellises pildistamise vormis tehakse palju viilupilte. Tuleb märkida, et CT hõlmab muude pildistamismeetoditega võrreldes suhteliselt kõrget kiirguse taset. Arvestades kiire diagnoosimise suurt eelist, mängib see siiski alluvat rolli.

Aju MRT

Mõnikord ei välista aju CT piisavalt, kas hemorraagia on subaraknoidne või mitte. Sel juhul võib aidata magnetresonantstomograafia. Selle ristlõikega pildistamismeetodi eeliseks on see, et on võimalik ära tunda niinimetatud alaäge veritsus. Niisiis, kui puudub tugev veritsus, mis põhjustab akuutselt neuroloogilisi häireid, vaid "ainult" väike veritsus, mille veritsus jätkub näiteks mitme päeva jooksul aeglaselt, saab seda MRT-st hõlpsasti ära tunda.

Klassifikatsioon vastavalt Hunt ja Hess

Klassifikatsioon Hunt'i ja Hessi järgi põhineb patsiendi sümptomitel ja jaguneb 1. kuni 5. astmeni. 5. aste on kõige raskem vorm ja seda seostatakse suure surma tõenäosusega. Selle klassifikatsiooni järgi 1. astmega patsiendid on üsna silmapaistmatud ja tavaliselt on neil ainult kerge peavalu. 5. klassi klassifitseeritud patsiendid on aga koomas. Klassifikatsioon Hunt'i ja Hessi järgi on tavalisem kui Fisheri klassifikatsioon.

Klassifikatsioon vastavalt Fisherile

Üks võimalus subarahnoidaalse hemorraagia klassifitseerimiseks on klassifitseerimine vastavalt Fisherile. See põhineb CT piltidel. On olemas vana ja muudetud variant, mille korral modifitseeritud variant jagatakse 0-klassiks 4-le. Kriteeriumina mängivad rolli verejooksu laius ja närviveega täidetud vatsakese veritsus. 4. aste kirjeldab kõige raskemat vormi, näiteks subaraknoidne hemorraagia, mis on laiem kui 1 mm ja mis on verdunud vatsakesse. Nendel päevadel ei kasutata Fisheri astmestamist enam vaikimisi.

Subarahnoidaalne hemorraagia või insult - mis on erinevused?

Insult on üldiselt aju vereringehäire. Selle põhjuseks võib olla verevoolu vähenemine (Isheemia) ja liigne verejooks. Viimane verejooks on sageli subaraknoidne hemorraagia. Need põhjustavad umbes 10% kõigist löökidest.

Subarahnoidaalne hemorraagia veritseb alati närvivedelikuga täidetud subaraknoidsesse ruumi, mis võib tuleneda veresoonte kotist või peavigastuse tagajärjel tekkinud õnnetusest.

Esinemine elanikkonnas (epidemioloogia)

Subarahnoidaalne hemorraagia on üks kliinilisi pilte Stroke (Apopleksia, insult), see moodustab umbes 5-10% insuldi põhjustest.
Esinemissagedus (esinemissagedus) tööstusriikides on umbes 15: 100 000, kõige sagedamini kannatavad mehed ja naised vanuses 40 kuni 60 aastat.

Inimese kolju anatoomilised alused

Lokaliseerimise mõistmiseks tuleks siin lühidalt käsitleda ajusid.

Meninges ja tühimikud
Inimese kolju kõige välimine kiht on nn peanahk ehk peanahk. See on väljastpoolt nähtav ja tavaliselt kaetud juustega. Kolju luu (koljuosa) asub selle kamara all.
Sellele järgnevad sisemuses olevad kõvad ajukelmed (dura mater, samuti: pachymeninx = paksud ajukelmed). Määratluse järgi koosneb see kahest lehest, mille väliskülg on sulandunud kolju luuga.
Leptomeninx (õhukesed või pehmed ajukelmed) asetseb kõvade ajukelme siseküljel.
See koosneb 2 osast: arahnoidsest (ämblikkude) ja pia materist (pehmed ajukelmed). Pater mater asub otse aju vastu.

Nii et väljastpoolt on järgmised meningid:

1. Dura mater kahe lehega (kõvad ajukelmed)
2. Arahnoidne (ämblikuvõrknahk)
3. Pia mater (pehmed ajukelmed)

Ehkki võiks arvata, et kõigi nende nahkade vahel on väikesed lüngad, pole see tavaliselt ajus nii.
Tühik koljuosa ja dura materi välimise lehe vahel (epiduraalruum, “epi” - kreeka keeles: ülal, st “ruum dura materi kohal”) tekib ainult siis, kui veri veritseb veresoonest.
Sama kehtib kestusmaterjali sisemise lehe ja arahnoidi vahelise ruumi vahel (subduraalne ruum, “sub” - ladina keeles: all, seega: “ruum dura mater'i all).
Erandiks on ruum arahnoidi ja pia mater'i vahel (subaraknoidne ruum, st "ruum arahnoidi all"). See on alati olemas ja sisaldab tserebrospinaalvedelikku (liquor cerebrospinalis), mis peseb aju ja seljaaju (s.o kesknärvisüsteemi osi).